Em 2001, a chamada Lei da Reforma Psiquiátrica (Lei nº 10.2016)  promoveu uma elogiada reformulação do nosso modelo de assistência em saúde mental. Promulgada na gestão do presidente Fernando Henrique Cardoso, a legislação estabeleceu, entre outras coisas, que a pessoa acometida por transtornos mentais deveria “ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental”, “com a devida participação da sociedade e da família” e “pelos meios menos invasivos possíveis”, “no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde”. A partir de então, o objetivo passou a ser a recuperação da pessoa “pela inserção na família, no trabalho e na comunidade”, e, na esteira desse entendimento, legislou-se sobre uma questão central: “a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes”.

Marco para o campo de saúde mental, a mudança foi muito comemorada por especialistas e ativistas do setor. As memórias da barbárie vivida durante boa parte do século 20 no hospício de Barbacena (MG), em que se acusam pelo menos 60 mil mortes em razão dos maus-tratos sofridos durante as internações forçadas – além de tantas outras barbáries, mais atuais –, fizeram a sociedade clamar pelo fim do sistema psiquiátrico vigente, que se centrava na hospitalização, no isolamento, na cronificação e na exclusão social. Contudo, uma Comissão Intergestores Tripartite (CIT) do Ministério da Saúde aprovou neste mês de dezembro uma Resolução que prevê uma série de mudanças nessa política (de Estado) de saúde mental. Para especialistas, pesquisadores e ativistas do Movimento da Luta Antimanicomial, a Resolução representa um retrocesso, capaz de pôr em risco o legado da reforma psiquiátrica realizada no início do século.

Para entender esses retrocessos, o Portal UFMG conversou com Maria Stella Brandão Goulart, professora do Departamento de Psicologia da UFMG e coordenadora da Comissão Institucional de Saúde Mental (Cisme) da Universidade. Na entrevista, cujos principais pontos estão destacados a seguir, Stella descreve conquistas da Reforma Psiquiátrica Brasileira e explica o que entra em risco, com a nova Resolução.

Quais foram os avanços propostos na Lei da Reforma Psiquiátrica?
A Reforma Psiquiátrica brasileira projetou o cuidado em liberdade e construiu, efetivamente, uma poderosa rede de atenção psicossocial movida pelo “fazer de muitos”, ou seja, pela soma de pessoas com histórias de sofrimento mental, ativistas de direitos humanos, artistas, políticos e profissionais das áreas de saúde, serviço social e educação. Debatida amplamente ao longo de mais de uma década, a lei resultou em um direcionamento claro: a pessoa com transtornos mentais deve ser protegida contra o abuso, a exploração, o sequestro, a privação da liberdade; tem direito a assistência profissional qualificada, à comunicação plena, a um ambiente efetivamente terapêutico, entre outros direitos.

Na prática, quais foram os resultados obtidos a partir dessa legislação?
Essa política deu um basta nos manicômios brasileiros e enfrentou o chamado “mercado da loucura”, que era sustentado por internações em hospitais psiquiátricos: segundo a legislação de 1934, qualquer pessoa (até parente de quarto grau ou mesmo algum outro interessado) podia internar alguém que perturbasse ou ofendesse a moral pública. Nesse sentido, a grande vitória foi a da ética, a do respeito à dignidade das pessoas em situação de sofrimento mental. Apoiada pelas associações e conselhos de psiquiatria e de psicologia, a Lei 10.216 foi um grande consenso, que aproximou todas as profissões e especialidades do campo da saúde mental: o consenso – respaldado pela OMS (Organização Mundial da Saúde) – de que “a liberdade é terapêutica”, e as internações devem ser evitadas ao máximo. É isso que sabemos e ensinamos na UFMG. Afinal, ninguém está livre de um episódio de transtorno, de uma crise…

A senhora pode citar outros exemplos de avanços promovidos pela Reforma Psiquiátrica?
No que concerne à política de consumo “abusivo” de drogas consideradas ilícitas, por exemplo, os consultórios de rua fazem inveja, e os CAPS AD (Centro de Atenção Psicossocial – Álcool e Drogas) e CERSAMS AD (Centros de Referência em Saúde Mental – Álcool e Drogas) têm construído respostas clínicas consistentes, individualizadas, comprometidas e de grande complexidade. Por que não ampliar essas respostas? Com a Resolução, o que vai acontecer? Esses serviços já instalados – que na verdade precisariam de mais recursos – vão disputar os escassos recursos públicos com estruturas privadas, ainda mais após a Proposta de Emenda à Constituição n° 55 (originalmente, PEC 241, denominada PEC dos Gastos Públicos, que foi promulgada em dezembro de 2016 como Emenda Constitucional nº 95) e o triste horizonte que ela projetou para todos nós.

O que mais passou a estar em risco a partir da promulgação da Resolução nº 32, da Comissão Intergestores Tripartite do Ministério da Saúde?
O documento indica estratégias que são estranhas ao modelo de “cuidado em liberdade”. É dito que ele “Estabelece as Diretrizes para o Fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)”, mas, ao contrário, nele se enfatiza o tratamento em situações de internação em unidades de referência em hospitais gerais, comunidades terapêuticas e hospitais psiquiátricos especializados, em detrimento dos serviços territoriais. Com isso, a Rede de Atenção fica na verdade comprometida por diversos motivos.

Quais?
A gestão dessas unidades de referência em hospitais gerais ou psiquiátricos não pertence organicamente à RAPS. Esse é um contexto que abre possibilidades para a ampliação dos leitos hospitalares privados. Como é possível operar em rede, nesse contexto? Os gestores não são os mesmos, e muito menos os interesses. O sucesso de uma intervenção reabilitativa em saúde mental depende de organicidade do sistema para coordenar as diversas ações de cuidado e reinserção. Então, há um problema grave aí, pois a portaria duplica serviços e desarticula a rede, privilegiando, inclusive, estruturas e serviços leigos, religiosos. O tema da privatização volta à cena: para onde estão migrando os investimentos públicos?

Mas as “comunidades terapêuticas” são consideradas na Resolução também como “dispositivos territoriais de trabalho em rede”…
Considerar as comunidades terapêuticas como dispositivos territoriais de trabalho em rede é algo paradoxal e está em choque com as iniciativas públicas já implantadas na RAPS, como os CERSAMs e os CAPS AD. Na verdade, essa expressão “comunidade terapêutica” é absolutamente discrepante com a realidade. A política de abstinência e o proibicionismo dessas comunidades, geralmente religiosas, contrastam com a estratégia de redução de danos que, após muitos debates e estudos, foi preconizada pela RAPS. O próprio Ministério Público Federal, através da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão, já realizou sindicância nessas estruturas que primam pelo isolamento. A motivação dessa sindicância foram denúncias de violação de direitos humanos já amplamente compartilhadas em relatórios, como os do Conselho Federal de Psicologia (CFP) e da Coordenação de Saúde Mental da Secretaria de Saúde (SES) de Minas Gerais. São abusos de toda ordem.

Estamos falando de que tipo de violações?
Violência, maus-tratos, cárcere privado, sequestro, falta de projeto clínico e estrutura de hotelaria minimamente aceitáveis, entre outros. Talvez existam exceções, mas os indicadores são assustadores e estão associados à volta do mercado da loucura, do mercado da dor, do sofrimento mental. Em geral, esses espaços residenciais, quase sempre rurais, não têm projeto terapêutico singular: orientam-se por um projeto moral que significa conversão religiosa de pessoas que precisam, na verdade, de proteção e de acesso a serviços médicos e psicológicos de qualidade. Financiar um serviço que se sabe não oferecer qualidade é desperdício de dinheiro público. Agora, quem ganha com isso? Essa é a pergunta que se deve fazer. A quem interessa “despir um santo” para vestir outro? A quem interessa despir os serviços e as equipes que lutam dia a dia no aprimoramento do cuidado em liberdade para vestir a iniciativa privada? Isso é um grande retrocesso, ainda mais quando as instituições que trabalham o cuidado em liberdade ainda são carentes de investimentos públicos.

O problema se subdivide em dois aspectos: de um lado, há o sempre recorrente interesse em criar meios de transferir recursos públicos para entidades privadas, para que elas os apliquem da forma que acharem conveniente; de outro, há o fato de que a atuação dessas entidades privadas se pauta naturalmente por premissas de mercado, e não por premissas sociais, de saúde.
Esse é um dos maiores problemas. A Resolução prevê a ampliação do financiamento dos hospitais psiquiátricos privados – pequenos, médios ou de grande porte, indistintamente – com seu projeto de psiquiatrização, patologização, medicalização, impregnação farmacológica, quando não uma simplória promessa de isolamento da loucura do tecido social. A norma, até agora, era desenvolver os serviços territoriais e evitar as instituições com características asilares, que geram situações de exclusão e deixam profundas cicatrizes. Com a Resolução, tudo isso entra em risco. A gravidade da medida é exemplificada pelo fato de, nos últimos anos, o PNASH (Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares) ter conduzido uma política de fiscalização que resultou no fechamento de mais da metade dos leitos em hospitais psiquiátricos privados, dada a falta de condições mínimas de funcionamento. Com a Resolução, essa política de desinstitucionalização, mundialmente elogiada, é impedida.

Para além do aspecto mais administrativo, financeiro, a senhora pode dar exemplos de problemas técnicos, metodológicos, trazidos pela Resolução?
Sim. Um desses problemas é a criação da “Ament”, uma “equipe de assistência multiprofissional de média complexidade em saúde mental”. A verdade é que a multiprofissionalidade já foi há muito superada em nome da interdisciplinaridade e da transdisciplinaridade. Nesse sentido, a Ament seria um serviço intermediário estranho à configuração da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e seus princípios. Além disso, a novidade pressupõe um alargamento da clientela da assistência psiquiátrica, submetendo ao seu bojo casos de menor gravidade. A consequência disso é justamente a patologização da vida, o aumento no consumo de psicofármacos e da sedação, no interesse da indústria farmacêutica – tudo o que a Reforma Psiquiátrica Brasileira lutou para derrubar. Chamamos isso de “ambulatorização da assistência”, perspectiva que reduz o cuidado clínico à fórmula “psiquiatra + medicação”. O resultado desse processo é um ultraje à autonomia das pessoas. O consumo excessivo de medicamentos rouba anos de vida.

Há consenso no repúdio à Resolução?
Surpreende o apoio da Associação Brasileira de Psiquiatria! Porém, diversas entidades e associações já reagiram contrariamente a essas novas orientações: destacam-se, por exemplo, o Conselho Nacional de Direitos Humanos, o Conselho Nacional de Saúde e toda a estrutura de controle social do SUS, o Conselho Federal de Psicologia, a Abrasme (Associação Brasileira de Saúde Mental), o Fórum Mineiro de Saúde Mental, a Renila (Rede Nacional Internúcleos da Luta Antimanicomial), a Asussam (Associação de Usuários dos Serviços de Saúde Mental), entre outras. De modo geral, a rejeição é clara: sequestrar e prender não é tratar. Excluir não é cuidar.

Quem não é da área tem a impressão de que, em casos específicos, a internação é necessária e, de alguma forma, inevitável. Casos em que o sofrimento mental resulta em violência crônica, por exemplo. Qual é a sua opinião em relação a isso?
A desassistência não deve ocorrer, é claro, mas uma assistência inadequada pode ser pior: o aprisionamento e a violação de direitos deixam marcas em todos os sentidos e em todos os envolvidos. Ninguém é contra a internação: ela pode ocorrer nos CAPS III (ou CERSAMS), que têm leitos para a crise. A questão é que eles são pouco numerosos e deveriam ser implantados antes de se apelar para os hospitais e para as comunidades terapêuticas. O conhecimento técnico e científico acumulado desde o final da 2ª Grande Guerra Mundial mostra claramente a necessidade de oferecer tratamento comunitário e público, evitando o distanciamento dos usuários dos serviços de saúde mental de seu território, sua comunidade, seus laços interpessoais e intersubjetivos. Em relação aos países de renda média, o Brasil conquistou um espaço de referência em todo o mundo justamente porque converteu em inclusão, em “serviços territoriais”, os recursos que antes eram investidos em asilamento. O que ocorre agora é uma ameaça de reversão desse fluxo, o que é inaceitável. Com a Reforma Psiquiátrica e em atenção ao direito constitucional à liberdade, a internação involuntária passou a ser acertadamente entendida como o último recurso. Isso precisa ser mantido, defendido, resguardado.

Como a internação involuntária é preconizada na Lei da Reforma Psiquiátrica?
Para essa internação poder ocorrer, é exigida a autorização de pelo menos um médico devidamente registrado. Também se exige que, no prazo de 72 horas, essa privação de liberdade seja comunicada ao Ministério Público Estadual. Ao mesmo tempo, o término da internação passou a ser um direito dos familiares ou do responsável legal. É uma regulamentação que protege os interesses de toda a população brasileira.

Há algo de positivo na Resolução?
Salvam-se, talvez, o apoio ao Centro de Valorização da Vida, que ganha alguma visibilidade, e a discussão sobre o suicídio, que é muito grave, especialmente entre os povos indígenas.